Zamów leki

Użyj poniższego formularza, żeby zamówić leki lub środki pomocniczne

Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone.

Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.

Leki

Dane zamawiającego

Leki / wyroby medyczne

Zamawiam wszystkie leki stałe
Leki stałe na jaki czas
Leki stałe recepty
Zamawiam środki pomocnicze
Środki pomocnicze zlecenia
Pole wyboru *

Załączniki (opcjonalne)

Odbiór zamówienia

Odbiór zamówienia
Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

Potwierdzenie odbioru zamówienia