Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone

Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko *

PESEL *

Leki / wyroby medyczne

Zamawiam wszystkie leki stałe

na 4 miesiące

-- LUB --

na 6 miesięcy

na 1 recepcie

-- LUB --

na osobnych receptach

Zamawiam środki pomocnicze

na 2 miesiące, na osobnych zleceniach

na 1 zleceniu

Prosimy wypisać poniżej nazwy wszystkich leków stałych, na które ma być wystawiona recepta.

Załączniki (opcjonalne)

Załącznik 1

Załącznik 2

Załącznik 3

Odbiór zamówienia

Zamówienie odbierze osoba, którą upoważniam:

Imię i nazwisko upoważnionego *

PESEL *

Seria i numer
dokumentu tożsamości *

-- LUB --

Zamówienie odbiorę osobiście

Przychodnia, w której odbiorę zamówienie

—Please choose an option—Przychodnia w SzubiniePrzychodnia w RynarzewiePrzychodnia w TurzePrzychodnia w KrólikowiePrzychodnia w Chomętowie

Potwierdzenie odbioru zamówienia

data

podpis zamawiającego