Services – Medyk Spółka z o.o.

Rejestracja
Szubin: 52 384 20 48, 52 384 23 10
Rynarzewo: 52 384 55 19
Tur: 52 384 52 11
Chomętowo: 52 384 50 17
Królikowo: 52 384 78 02

Koronawirus
Start
Zasady rejestracji
Dla pacjenta
Przychodnie
Prywatne gabinety
O nas
- Personel
- O spółce Medyk Sp. z o. o.
Kontakt

Zamawianie leków_copy20200503

Odbiór recept odbywa się za okazaniem dokumentu tożsamości. Przez niniejszy formularz można zamawiać wyłącznie leki stałe. Należy wypełnić wszystkie pola oznaczone

Dla zleceń na środki pomocnicze, przed ich odbiorem, należy dostarczyć roczną kartę zaopatrzenia, wydaną przez NFZ.

Dane zamawiającego

Imię i nazwisko *

PESEL *

Leki / wyroby medyczne

Zamawiam wszystkie leki stałe

na 4 miesiące

-- LUB --

na 6 miesięcy

na 1 recepcie

-- LUB --

na osobnych receptach

Zamawiam środki pomocnicze

na 2 miesiące, na osobnych zleceniach

na 1 zleceniu

Prosimy wypisać poniżej nazwy wszystkich leków stałych, na które ma być wystawiona recepta.

* Oświadczam, że w/w leki są stale przeze mnie zażywane z powodu schorzeń przewlekłych, dawkowanie jest mi znane a ich wypisanie bez wizyty u lekarza jest uzasadnione moim niepogorszonym, stabilnym stanem zdrowia oraz nie zaszły okoliczności uzasadniające konieczność wizyty u lekarza.

Załączniki (opcjonalne)

Załącznik 1

Załącznik 2

Załącznik 3

Odbiór zamówienia

Zamówienie odbierze osoba, którą upoważniam:

Imię i nazwisko upoważnionego *

PESEL *

Seria i numer
dokumentu tożsamości *

-- LUB --

Zamówienie odbiorę osobiście

Przychodnia, w której odbiorę zamówienie

Powyższe oświadczenia dołącza się do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta zamawiającego recepty. Podstawa prawna: art. 42 ust. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2011r. Nr 277, poz. 1634 z późn. zm.).

data

podpis zamawiającego

Potwierdzenie odbioru zamówienia

data

podpis zamawiającego